Tratamiento psicológico de la obesidad

Tratamiento psicológico de la obesidad

La obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa la cual puede resultar perjudicial para la salud.

Es un trastorno multifacético en el que influyen en su génesis, curso y mantenimiento diversos factores genéticos, biológicos, psicológicos, comportamentales, cognitivos y socio-ambientales.

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En este artículo, voy a abordar el tema de la obesidad y su tratamiento psicológico.

Debido a la influencia de tantos factores en este trastorno, para que la intervención de terapia psicológica resulte exitosa se tiene que abordar de forma integral, trabajando coordinadamente diversos profesionales de la salud (médicos, psicólogos, nutricionistas, entre otros).

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador de la relación entre el peso y la talla. Este indicador se utiliza frecuentemente para identificar niveles de sobrepeso y obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

Los parámetros que indica la OMS para identificar tanto la obesidad como el sobrepeso son los siguientes:

  • Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
  • Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida de identificación más útil del sobrepeso y la obesidad en la población. Este índice se puede utilizar indistintamente tanto en ambos sexos como en adultos de todas las edades. Sin embargo, no es una medida rigurosa del todo porque es posible que no corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas.

Así, frente a los distintos grados de obesidad se hace uso de intervenciones más o menos prolongadas, intensivas, y con un enfoque más orientado a los estilos de vida.

Las intervenciones con tratamiento psicológico para la obesidad aparecieron por primera vez en los años 60 gracias a Ferster, Nurnberger y Levitt (1962) y Stuart (1967 y 1971). En estas publicaciones, propusieron las bases a emplear en los procedimientos para hacer frente a la problemática de la obesidad.

Gracias a estos estudios pioneros, se logró disminuir las tasas de abandono hasta un 11,4%, además de una pérdida de peso mayor de la que se conseguía con los tratamientos ya utilizados hasta el momento. A pesar de los beneficios que se encontraron en relación a los otros tratamientos, no se lograba abordar el problema de forma multifacética.

En la actualidad, se puede decir que se ha avanzado de forma considerable en la sistematización de los programas de tratamiento y en la seriedad con la que se realiza la intervención.

Antes de proponer al paciente un tratamiento más agresivo como es la farmacoterapia o cirugía bariátrica, éste debería de haber realizado al menos uno o dos intentos  previos de modificar su estilo de vida mediante cambios en sus hábitos de alimentación y en los patrones de actividad física.

A la hora de determinar el tratamiento, hay que tener en cuenta tanto las preferencias como las objeciones del paciente. Esto influirá en la implicación del paciente, factor esencial para el éxito de la terapia.

También es importante a la hora del planteamiento del tratamiento valorar si el paciente dispone de la motivación necesaria para poder no sólo comenzar el tratamiento, sino también para mantenerlo en el tiempo con todos los esfuerzos que esto conlleva.

Si no se tiene la suficiente motivación, el tratamiento estará destinado directamente al fracaso generando malestar un frustración tanto en el paciente como en el profesional.

Evaluación del paciente

Para la buena evaluación del paciente obeso, es necesario tener tanto un conocimiento extenso de la obesidad del paciente como un análisis pormenorizado de los atributos de la persona. Para ello, se realizaría tanto una entrevista médica como una exploración física con las respectivas pruebas oportunas.

Características físicas

Es importante tener, a la vez, en cuenta los posibles factores de riesgo que el individuo puede presentar como pueden ser hipertensión, ácido úrico, etc y posibles complicaciones médicas asociadas (cardiovasculares, metabólicas, etc).

Evaluación conductual

Más allá de un análisis pormenorizado de las características físicas, es esencial tener en cuenta realizar una evaluación conductual donde se valorarán factores conductuales o consecuencias psicológicas posibles derivadas del aumento del peso en el individuo.

Esta evaluación conductual es una pieza clave, ya que si se realiza de forma completa con ella, podemos conseguir información acerca de cómo percibe el paciente su problema de obesidad, sus características personales, psicológicas y sociales, cual es el estilo de vida que está llevando a cabo en ese momento, y sobretodo, hacer hincapié en cuál es su motivación y expectativas para iniciar un tratamiento.

Para poder evaluar la motivación hacia el cambio del paciente, nos debemos centrar en varios aspectos, ya que estos resultarán primordiales para que el tratamiento sea efectivo:

  1. Valorar si el paciente es consciente de que tiene que perder peso: en caso de que el paciente no tenga convicción de que debe perder peso, puede ayudar a la toma de conciencia el proporcionarle información obtenida en su exploración médica, conductual y psicológica.
  2. Valorar si el momento presente es momento adecuado para que el paciente pierda peso: teniendo en cuenta factores tanto personales, laborales u/o familiares.
  3. Valorar si el paciente es consciente de su confianza para lograr una reducción de peso.
  4. Valorar los atributos característicos para una buena motivación para el cambio. Algunos de estos atributos son: deseo de pérdida de peso por motivos de salud, no está pasando actualmente por acontecimientos estresantes que puedan impedir el seguimiento y consecución de los objetivos del tratamiento, tiene confianza en que conseguirá alcanzar los objetivos, valorar de forma positiva los beneficios que obtendrá con el cambio, y por último, apoyo familiar y de su entorno social teniendo constancia él de este.

En el proceso de cambio, las personas suelen pasar por diversos estadios de motivación: 

  • Pre-contemplación
  • Contemplación
  • Preparación
  • Acción
  • Mantenimiento

Valorar estadio motivacional

En el proceso de cambio, el individuo suele llevar a cabo conductas y actividades manifiestas y encubiertas con el objetivo de alcanzar una conducta positiva y saludable.

En este aspecto, existe un cuestionario muy útil para identificar en qué estadio motivacional se encuentra el individuo y obtener información sobre el uso que el paciente hace de procesos de cambio para el control de su peso.

También suelen utilizarse los auto registros y los auto informes para valorar el estilo de vida actual del paciente en relación a la alimentación y la actividad física.

Evaluar por qué y cuándo se producen comportamientos alimentarios anómalos (tanto restrictivos como de desinhibición) ante situaciones de hambre o factores externos, puede ser de gran ayuda para la planificación del tratamiento.

Existen varios cuestionarios útiles en este aspecto: WALI o cuestionarios como el Restraint scale de Hernan, Polivy, Pliner, Threlkerd y Munic (1978), entre otros.

Realizar una evaluación global del funcionamiento psicológico con ayuda de cuestionarios puede ayudar a saber qué componentes debemos tener en cuenta y cuáles no para incluir en el tratamiento.

Por último, en esta evaluación, deberán indicarse con exactitud los objetivos y expectativas que tiene el paciente en relación a la pérdida de peso así como su grado de motivación para el cambio.

Tratamientos psicológicos de la obesidad

El objetivo fundamental de la intervención psicológica en la obesidad es un cambio en los patrones alimentarios y en la actividad física del sujeto.

Estudios han demostrado que, con la prolongación de los tratamientos conductuales (10 semanas a 6 meses) o la combinación de estos con dietas muy hipocalóricas, se obtienen pérdidas de peso superiores a las que se pueden obtener solamente con dietas hipocalóricas, además de recuperar el peso perdido de una forma mucha más rápida (Wadden y Stunkard, 1986).

A continuación, voy a describir cuáles son los tratamientos más eficaces y más utilizados en la obesidad.

Terapia conductual

Gracias a la terapia conductual, el paciente obtiene un conjunto de principios y técnicas para facilitar el cambio de su estilo de vida, potenciando la adhesión a pautas alimentarias positivas para la pérdida de peso y mantenimiento, además de la práctica continuada de actividad física.

En la terapia conductual, las técnicas que se utilizan con más frecuencia son:

  • Los autorregistros, tanto de la actividad física realizada como de los hábitos alimenticios.
  • El control de estímulos.
  • La educación nutricional.
  • El manejo de contingencias.
  • La reestructuración cognitiva.
  • El apoyo social.
  • El entrenamiento en estrategias para el manejo de posibles recaídas.

Los autorregistros ayudan al paciente a tomar conciencia de los patrones de conducta y hábitos en relación con la alimentación, así como en la actividad física que está realizando y que resultan desadaptativos. Como he comentado anteriormente, una toma de conciencia de la problemática resulta primordial para poder comenzar y mantener un proceso de cambio.

El control de estímulos tiene como objetivo modificar las señales externas del entorno del paciente que preceden a la sobreingesta o al sedentarismo (un ejemplo de esto puede ser el mantener los alimentos en casa fuera del alcance de su vista).

También una técnica útil son los contratos conductuales. Estos se suelen realizar semanalmente e incluyen las actividades y objetivos a realizar en la semana, así como las recompensas que tendrá el individuo si consigue llevarlos a cabo. Para valorar si estos objetivos se han cumplido, se deben especificar claramente en estos contratos los criterios que tendrán que cumplirse.

La resolución de problemas permite analizar las áreas problemáticas del individuo relacionadas con la ingesta y la inactividad física. En el tratamiento de la obesidad, los pasos a seguir para el aprendizaje en resolución serían:

  • Definición del problema relacionado con el peso y/o la inactividad.
  • Generación de alternativas o soluciones a esto.
  • Evaluación de posibles soluciones o alternativas así como la selección de la alternativa más adecuada.
  • Puesta en marcha de la nueva conducta elegida.
  • Evaluación de los resultados. Esta técnica es de vital importancia de cara al mantenimiento del peso perdido.

Con la reestructuración cognitiva se enseña al paciente a identificar los pensamientos negativos relacionados con sus expectativas y su autoeficacia percibida en relación al tratamiento y a la consecución de objetivos.

Debido a estos pensamientos negativos, se produce un sentimiento de frustración en el individuo lo cual les lleva al derrotismo permanente en la el proceso de cambio. Gracias a la reestructuración cognitiva, se identifican previamente estos pensamientos negativos e ideas irracionales para así sustituirlos por otros más adaptativos y eficaces para el cambio.

También existen manuales de autoayuda como es el LEARN (lifestyle, exercise, attitudes, relationships, nutrition), de Brownell (2000). Este manual ayuda a el paciente a aprender a producir cambios permanentes en 5 áreas de la vida (el estilo de vida, ejercicio, relaciones interpersonales, y nutrición)

Terapia Cognitivo-Conductual en la obesidad

Este tipo de terapia se comenzó a utilizar en consecuencia de los desalentadores resultados obtenidos con los tratamientos conductuales indicados para la obesidad, especialmente a la hora del mantenimiento de la pérdida de peso.

El objetivo de la terapia cognitivo-conductual en la obesidad, es primeramente producir la pérdida de peso además de ayudar al paciente a aceptar y valorar los cambios sutiles que se van consiguiendo en el peso, y, por último, fomentar la adquisición y práctica de comportamientos para mantener esta pérdida de peso.

Este tratamiento se realizará individualmente, siempre adaptándose a las características personales del paciente.

La reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales son las técnicas más empleadas para trabajar que el paciente se cuestione en relación a los obstáculos y barreras para el mantenimiento del peso.

También, con la terapia cognitivo-conductual, se potencia la ingesta de alimentos saludables, lo cual ayudará al paciente tanto a la hora de perder peso como en el mantenimiento de esta pérdida.

Aunque ambos tratamientos han mostrado eficacia a la hora de la consecución de la pérdida de peso, aún existen dificultades a la hora de su mantenimiento en el tiempo.

Quizá para esto, lo eficaz sería poner mayor énfasis en focalizar la atención en el mantenimiento de conductas de ingesta de alimentos saludables y controlada, así como el mantenimiento en el tiempo de realización de actividad física.

En relación a este último aspecto, es aconsejable practicar ejercicio físico de baja intensidad pero diariamente en sesiones breves de 20 aproximadamente durante 2 veces al día.

Referencias

  1.  Andrés, A, Saldaña. , Gomez-Benito, J. (2009). Establishing the stages and processes of change for weight loss by consensus of experts. Obesity. 17(9). 1717-1723.
  2. Beck, A.T., Steer. A y Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory (2ºed). San Antonio. TX: The Psychological Corporation.
  3. Bennet, G.A (198-6). Behavior therapy for obesity: A quantitative review of the effects of selected treatment characteristics on outcome. Behaviour Therapy, 17. 554-562.
  4. Brownell, K. D (2000). The LEARN program for weight management 2000. Dallas, TX: American Health.
  5. Brownell, K.D y Wadden, T.A (1986). Behaviour therapy for obesity: Modern approaches and better results. En K.D Brownell y J.P Foreyt. Handbook of eating disorders (pp. 180-197). Nueva York: Basic books.
  6. Wadden, T.A y Foster G.D (2000). Behavior therapy for obesity. Medical Clinics of North America, 84, 441-461.
  7. Stuart, R.B (1971). A three dimensional programa for the treatment of obesity. Behaviour Research and Therapy. 9, 177-186.
  8. Spielberg, C.D, Gorsuch, R.L y Lushene, R.E (1970). STAI: Manual for the state-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psy-Chologists Press.

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