El Trastorno Obsesivo Compulsivo en Niños

El Trastorno Obsesivo Compulsivo en Niños

En este artículo te voy a mostrar qué es el Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en en niños, trataremos los síntomas y características principales y cuáles son sus hipótesis explicativas, su evaluación y el tratamiento más eficaz para esta problemática.

Este trastorno se presenta entre el 1,9-3,5% de la población general, siendo la infancia uno de los grupos de edad que se ve afectado.

Trastorno Obsesivo Compulsivo infantil

¿Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo?

Los pensamientos no deseados e intrusivos es algo que está presente en el 90% de la población. El contenido y la forma en la que aparecen estos pensamientos son idénticos en población general y en población con trastorno.

En alguna ocasión, cualquiera de nosotros hemos pensado “¿y si cruzo la calle mientras los coches pasan?”, “¿y si grito en mitad de la biblioteca?”, “¿habré cerrado bien la puerta?”.

En la mayoría de la población están presentes este tipo de pensamientos, sin embargo, algunas perciben este evento mental como desagradable e incontrolable.

Este malestar que generan estas cogniciones, produce la necesidad de que el sujeto que las experimenta haga algo para reducirlo o eliminarlo. Es entonces cuando se convierte en problemático y podríamos hablar del trastorno obsesivo-compulsivo.

Cuando una persona experimenta estos eventos mentales intrusivos como algo que le genera tanta ansiedad que le interfiere en su vida cotidiana, es cuando estaríamos hablando de TOC.

Hasta el DSM-IV, el trastorno obsesivo compulsivo estaba situado dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad. En la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), el trastorno obsesivo-compulsivo se ha configurado como una categoría diagnóstica independiente.

Cuando este trastorno no es tratado, el curso suele ser crónico y de curso episódico. En ocasiones, los empeoramientos coinciden con una disminución del estado de ánimo. El número de remisiones espontáneas es menor que en los trastornos de ansiedad.

El inicio habitual de este trastorno suele situarse a finales de la adolescencia y principios de la edad adulta. No obstante, este trastorno también puede presentarse en los niños.

El TOC en niños, ¿es diferente?

En los niños las compulsiones se diagnostican con más facilidad que las obsesiones porque son observables.

La mayoría de información que tenemos sobre este trastorno proviene de los adultos. Sin embargo, estos pacientes informan que en la adolescencia presentaban el trastorno y algunos en la infancia presentaban algunos de los síntomas.

Una de las posibles causas por las que el TOC infantil este subdiagnosticado es su naturaleza secreta, dado que los niños ocultan que sufren este problema por miedo a ser juzgados por su entorno, por los sentimientos de culpabilidad, vergüenza y desconcierto que les genera hablar de estos temas.

En ciertas ocasiones, los niños atribuyen su forma de actuar a algo inherente a ellos mismos que no tiene solución.

La búsqueda de ayuda psicológica se produce cuando los adultos descubren que sus hijos presentan una ansiedad muy elevada, cuando las conductas observables son demasiado extravagantes y/o existe un deterioro funcional.

Características del Trastorno Obsesivo Compulsivo infantil

Las obsesiones más frecuentes en niños y adolescentes son las de contaminación y dudas obsesivas. Aunque también se pueden encontrar en menor medida las obsesiones religiosas.

Las compulsiones más frecuentes que se ejecutan para neutralizar el malestar que producen las obsesiones son el lavado de manos, la simetría, la repetición, la evitación y los rituales mentales.

La obsesión de contaminación es más una sensación que el niño describe que un pensamiento elaborado. El niño siente malestar cuando toca determinados objetos que él considera contaminados y suelen decir cosas como “tiene bichitos”, “me da asco”.

Si el niño tocase este objeto que considera contaminado, o tuviera la duda de si lo ha tocado se lavaría hasta “notarse limpio”.

A veces, la compulsión de lavado no surge a raíz del miedo a la contaminación, sino por un pensamiento sobre que algo malo le va a suceder a él o a alguien de su familia y que al lavarse se neutraliza. Esto va más en la línea de las obsesiones-compulsiones de carácter supersticioso.

El contenido de las dudas obsesivas suele ser sobre si ha producido un daño en el otro. En estos casos, la compulsión puede ser intentar repasar todos los pasos que ha dado para asegurarse de que aquello que teme no ha sucedido o, también podría ser preguntar a alguien allegado si hasta que les convenza de que no ha sucedido nada malo.

Respecto a las obsesiones religiosas, no son tan comunes como las anteriores. En estas situaciones, el niño trata de neutralizarlas a través del rezo o elaborando una imagen mental para eliminar la obsesión.

Las características que presentan los pensamientos obsesivos son:

  1. Son repetitivos e interrumpen la actividad mental, produciendo alto nivel de malestar y deterioro funcional.
  2. Los pensamientos suelen ser estereotipados, simples, poco estructurados y suelen aparecer siempre de la misma manera.
  3. Son egodistónicos (desagradables o repulsivos) de contenido obsceno y/o violento. Aunque a veces adquieren la forma de una duda obsesiva sobre temas que no son importantes impidiendo la toma de decisiones.
  4. En muchos casos se perciben como absurdos. Es necesario determinar el grado de introspección que tiene el sujeto, es decir el grado de credibilidad que el sujeto da a las creencias. Para ello, debemos identificar si el sujeto tiene una introspección buena o aceptable, poca introspección, o bien con ausencia de introspección o creencias delirantes.

Las hipótesis

En nuestra mente se produce un flujo continuo de pensamientos. Este es un sistema de supervivencia que tenemos los seres humanos para mantener el cerebro activo ante cualquier evento.

Los pensamientos que tenemos son de contenido diverso, y hay veces que pueden ser sobre violencia, sexo, muerte, etc. La mayoría de las personas que experimentamos este tipo de pensamientos no intentamos hacer nada para eliminarlos ni para disminuir el malestar que nos produce este contenido mental.

Sin embargo, algunas personas, ante un pensamiento intrusivo de estas características experimentan altos niveles de ansiedad. Este algo grado de malestar les lleva a hacer algo para sentirse mejor.

Esta conducta que ejecutan para aliviar el malestar del pensamiento intrusivo o para eliminar la probabilidad de que aquello que piensen ocurra le llamamos compulsión. Cuando una persona pone en marcha la compulsión, a corto plazo experimenta alivio.

No obstante, esto que parece que reduce el malestar, es el factor que mantiene a largo plazo el problema, ya que no permite a la persona comprobar que aquello que teme no ocurre.

Además, cada vez que surja este contenido mental experimentado como desagradable, la persona pondrá en marcha esta estrategia, y de esta manera se automatiza la secuencia, consolidando el circuito obsesión-compulsión.

Es posible que el ritual se haga cada vez más sofisticado y complejo conforme el trastorno esté más consolidado y la historia del problema sea más larga.

Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Para realizar un tratamiento para el TOC lo esencial es efectuar una evaluación exhaustiva del trastorno.

Para ello, es necesario recabar información a través de las diferentes herramientas de evaluación como son la entrevista, cuestionarios y autorregistros.

Para conocer el funcionamiento del trastorno debemos indagar sobre:

  • Inicio de trastorno, características premórbidas, antecedentes familiares de trastornos psicológicos (sobre todo del padre, de la madre y de los hermanos), tratamientos anteriores.
  • Qué situaciones, objetos o personas disparan la obsesión.
  • Qué situaciones hace que se exacerban o disminuyen el malestar.
  • Nivel de molestia o malestar producido por el pensamiento.
  • Grado de irracionalidad del pensamiento.
  • Intrusividad del pensamiento y atribución a la propia mente.
  • Frecuencia y duración del pensamiento.
  • Duración de la obsesión.
  • Grado de control de la obsesión.
  • Cuál es la compulsión y conocer topográficamente la conducta de manera exhaustiva.
  • Descripción de la conducta impulsiva.
  • Naturaleza ritualística de la conducta.
  • Finalidad neutralizadora de la acción.
  • Grado de molestia o malestar producido por la acción o ritual.
  • Frecuencia y duración del ritual.
  • Grado de introspección.
  • Resistencia y grado de control de la compulsión.
  • Nivel de malestar cuando se impide realizar la compulsión
  • Cómo ha afectado el trastorno a la vida familiar. En algunas ocasiones, la familia se adapta al problema y alivia el malestar del niño, en otras ocasiones, las compulsiones son molestas y generan tensiones familiares.
  • Grado de interferencia en la vida del niño y en la familia.

La información podremos obtenerla a partir de los padres del niño, de los profesores y del propio niño. A partir de los 8 años, los niños son capaces de proporcionar información precisa acerca de sus emociones, pensamientos e impulsos.

Cuestionarios y escalas clínicas

Existen diferentes escalas útiles que nos pueden proporcionar información sobre los problemas obsesivos compulsivos:

CY-BOCS-SR (CHILDREN YALE-BROWN OBSESSIVE-COMPULSIVE SCALE-Self Report)

Esta escala proviene de una entrevista semiestructurada llamada CY-BOCS para adultos.

La versión para niños, consta de dos partes diferenciadas.

La primera parte de esta escala consta de definiciones de 66 obsesiones de contenido diverso (contaminación, agresión o daño, sexuales, simetría-orden-exactitud y otros) y compulsiones (lavado-limpieza, comprobación, repetición, contar, ordenar-arreglar, acumular-guardar, mágicas-supersticiosas, rituales que implican a otras personas, etc.)

En la segunda parte la persona debe contestar en base a su principal obsesión a cinco preguntas. A través de estas preguntas se evalúa la severidad, la duración, la frecuencia y el grado de interferencia.

OCI-CV (OBSSESIVE-COMULSIVE INVENTORY-Child Version)

Es el inventario obsesivo-compulsivo para niños y adolescentes. Esta escala consta de 21 ítems que evalúan varios tipos de comportamientos obsesivo-compulsivos.

Este test nos proporciona un índice general en síntomas obsesivo-compulsivos y puntuaciones en seis escalas:

  • Dudas-comprobación
  • Obsesiones
  • Acumulación
  • Lavado
  • Orden
  • Neutralización

Tratamiento psicológico

El tratamiento de elección para el trastorno obsesivo-compulsivo es la Exposición con Prevención de Respuesta. En el caso de niños y adolescentes es necesario adaptar a la edad del paciente y utilizar medios y recursos para facilitar el tratamiento.

Primera Fase: Comprensión de la hipótesis

La primera fase del tratamiento es que los familiares y el niño comprendan la hipótesis del TOC.

Para que un niño o un adolescente supere el TOC es necesario que los adultos de su entorno apoyen la intervención ya que supone una ayuda terapéutica y ayuda a que el paciente lleve a cabo las tareas.

Los padres, generalmente facilitan la intervención y ayudan a que se ponga en marcha las pautas o tareas terapéuticas que se proponen.

La comprensión de la hipótesis del problema genera una mayor adhesión al tratamiento, ya que el niño y sus familiares entienden cómo funciona el problema y porqué se mantiene en el presente. Con ello se comprende cómo se trabajará desde la terapia para actuar sobre el problema.

Fase 2: Exposición con Prevención de Respuesta

El tratamiento consiste en Exposición con Prevención de Respuesta. Este procedimiento consiste en afrontar la situación sin poner en marcha las conductas de neutralización, es decir, exponernos a la obsesión sin poner en marcha los rituales, la distracción o la reaseguración.

Por este motivo, es importante conocer cuáles son las compulsiones que pone en marcha el niño para poder eliminarlos.

Primero de todo se elaborará una jerarquía en función del nivel de malestar que le generan las diferentes situaciones.

A esta jerarquía de situaciones le llamaremos “misiones” que el niño debe de cumplir, como si estuviera en un videojuego y debiera pasar a la siguiente pantalla.

Es recomendable adaptarse a los juegos que el niño conozca para que entienda el símil. De esta manera, el niño se enfrentará gradualmente a las situaciones temidas. Estas situaciones se ordenan en función del grado de malestar que le generan.

A cada situación le llamaremos misiones que el niño debe de cumplir. Estas misiones consistirán en exponerse a la situación sin utilizar las estrategias que utilizaba en el pasado para aliviar el malestar.

Podemos explicar que, a veces, las misiones pueden ser difíciles y que nos puede costar, ya que nos hemos acostumbrado a que cuando nos hemos sentido muy nerviosos siempre hemos intentado calmarnos.

Pero nuestra misión es esperar a que este malestar desaparezca sin llevar a cabo las conductas que hemos definido.

Tanto el profesional que trabaja con el niño como los padres deben reforzar los intentos de afrontamiento y de valentía que el niño manifieste.

Colaboración de los padres en el tratamiento

Aunque el principal afectado por el TOC sea el niño, los familiares también sufren el trastorno.

Lo principal es que el entorno del niño comprenda cuál es el problema, cómo funciona, porqué se mantiene y cómo deben actuar ante las dificultades que se les puede plantear.

Los padres se convierten en coterapeutas y ayudan a los niños a enfrentarse a las misiones que se les proponen desde la psicoterapia.

Es esencial que los padres comprendan el gran esfuerzo que supone a cualquier persona y especialmente a un niño a enfrentarse a la situación temida sin poner en marcha las estrategias de alivio, es decir, hacer la Exposición con Prevención de Respuesta.

Es habitual que en el entorno del infante se acomode al problema que sufre el niño. Por ejemplo, si el niño teme contaminarse a través de la suciedad que puede haber en los cubiertos, la familia, antes de servirle la comida a él, ejecute un ritual de limpieza exhaustiva de los cubiertos para que su hijo se sienta seguro y así pueda comer tranquilamente.

De esta manera, sin quererlo, nos hemos convertido en cómplices del problema. Poco a poco deberemos ir eliminando estos rituales que se han incorporado en la familia según indique el psicólogo.

La función de los padres en el tratamiento es clave, ya que tienen que actuar como agentes de motivación, alentando al niño a que se enfrente a estas situaciones y alabando cualquier intento de afrontamiento.

Además los padres serán los que informen a los profesionales de los progresos, de las recaídas, de las dificultades y si se realizan las misiones o no.

Para que los padres sean capaces de registrar los progresos, es labor del profesional instruirles para que no se centren solo en las conductas más llamativas, quitando importancia a otras que no causan problemas en la dinámica familiar pero que son igual de importantes para el problema.

El final del tratamiento: prevención de recaídas y mantenimiento de logros

Cuando las misiones se han superado y el tratamiento llega a su fin es importante la parte de prevención de recaídas y mantenimiento de logros.

Para ello, el psicólogo junto con el niño y la familia debe plantear una serie de situaciones hipotéticas que podrían generan una recaída. De esta manera, los adelantamos a problemas futuros.

Cuando listamos una serie de situaciones que podrían generar recaídas, nos centramos en cómo vamos a detectar que se está iniciando otra vez el problema. Por ejemplo, cuando el niño sienta la tentación de poner en marcha conductas ritualísticas.

La prevención de recaídas también tiene como objetivo plantear las estrategias que el niño ha aprendido para ponerlas en marcha en el amplio abanico de situaciones que podría disparar de nuevo el problema.

En este momento, se instruye a los padres para que observen si todo va bien en el caso de niños muy pequeños.

Las sesiones clínicas se van espaciando y se realizan sesiones de seguimiento donde el psicólogo comprueba que se mantienen los resultados conseguidos y que la persona está dotada de estrategias preventivas para ponerlas en marcha de cara al futuro.

Es importante dejar una línea de comunicación abierta entre la familia y el terapeuta, ya que de esta manera no se tiene la sensación de se ha acabado la relación con el psicólogo.

Síntomas del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos, imágenes, ideas, o pensamientos recurrentes que la persona experimenta como intrusivos, indeseables y egodistónicos. Las obsesiones aparecen frecuentemente y no se pueden controlar.

Esta sensación de falta de control genera en la persona emociones desagradables como ansiedad, asco y culpa. Las obsesiones pueden tener formato verbal como frases, palabras, discursos, o en formato de imagen.

Las obsesiones suelen girar en la posibilidad de peligro, daño o la responsabilidad por causar peligro o daño a otros.

El contenido de las obsesiones suele incluir acciones agresivas, contaminación, sexo, religión, cometer errores, aspecto físico, enfermedades, necesidad de simetría o perfección, etc.

Compulsiones

Las compulsiones son las conductas motoras o cognitivas voluntarias repetitivas o actos mentales que realiza la persona como respuesta a sus obsesiones como un intento deliberado de eliminarla, de eliminar la probabilidad de que suceda el evento temido y/o disminuir el malestar que le genera la obsesión.

Con el tiempo las compulsiones tienden a hacerse más largas y sofisticadas y se llevan a cabo siguiendo unas pautas muy concretas.

En ocasiones, los rituales o compulsiones tienen una conexión lógica con la obsesión, por ejemplo alguien que tenga miedo a contaminarse, presenta la compulsión con lavarse las manos.

En cambio, hay veces que no sigue la lógica o al menos parece que existe menor conexión. Por ejemplo, ante una obsesión de contenido violento tengo que dar tres golpes en el suelo para evitar que se haga realidad.

Rituales

Los rituales pueden ser conductas manifiestas pero también pueden ser mentales o encubiertas. Es importante diferenciar las obsesiones de los rituales encubiertos.

La diferencia entre una obsesión y un ritual encubierto es:

  • Los rituales encubiertos siempre son voluntarios: la persona genera a su voluntad una compulsión para aliviar el malestar que le genera. No se experimentan como intrusivos. Las obsesiones causan malestar y se experimentan como incontrolables e intrusivas.
  • Las obsesiones generan malestar y los rituales reducen o eliminan el malestar.
  • Las obsesiones parecen no tener fin mientras que los rituales tienen principio y fin.

Las compulsiones o rituales que encontramos son:

  • Rituales visibles: son los rituales motores que ejecuta el individuo para aliviar el malestar y evitar que ocurra la desgracia que teme, por ejemplo, lavarse las manos, comprobar el estado de las cosas, etc.
  • Distracción: intentar pensar voluntariamente en otras cosas para neutralizar la obsesión, por ejemplo, centrarse en escuchar música.
  • Rituales encubiertos: son los rituales mentales que se realizan para intentar restituir la obsesión, por ejemplo si una persona piensa en ahogar a su hijo, el ritual encubierto podría ser recordar una escena de su hijo pasando un buen rato.
  • Evitación: evitar situaciones (lugares, objetos o personas) que puedan disparar las obsesiones.
  • Reaseguración: las personas utilizan a otros de su alrededor para que le confirmen la duda que les genera malestar. Por ejemplo, “¿seguro que lo he guardado?”.

¿Y tú qué experiencia tienes con el TOC en niños?

Referencias

  1. American Psychiatric Association (2014) DSM-5 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Panamericana
  2. Gavino, A. y Nogueira, R. (2014) Tratamiento del TOC en niños y adolescentes. Pirámide.
  3. Pastor, C. y Sevillá, J. (2011) Tratamiento psicológico de la hipocondría y la ansiedad generalizada. Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta.
  4. Salcedo, M., Vásques, R y Calvo, M. (2011) Tratamiento obsesivo compulsivo en niños y adolescentes. Rev. Colombi. Psiquiatr. 40, 1, 131- 144.
  5. Vargas, L.A., Palacios, L., González, G. y de la Peña, F. (2008). Trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes. Una actualización. Segunda parte. SciELO 31, 4.

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