¿Qué es la terapia dialéctica conductual?

¿Qué es la terapia dialéctica conductual?

La terapia dialéctica conductual pertenece a las terapias de tercera generación o terapias contextuales, y ha sido en los últimos años una de las aportaciones importantes en la terapia cognitivo conductual, así como en el ámbito de la psicoterapia en general. Fue el primer tratamiento psicoterapéutico que demostró efectividad en ensayos clínicos controlados.

La TDC fue desarrollada por Marsha M. Linehan y su equipo en la década de los 90, con el objetivo de atender a las conductas autolíticas, suicidas y parasuicidas de personas como aquellas con trastorno límite de la personalidad, donde la base constitucional del trastorno es la elevada reactividad emocional y la falta de regulación.

Terapia dialéctica-conductual

La diferencia entre las conductas suicidas y parasuicidas es que las primeras se tratan de actos deliberados con desenlace fatal que intenta y lleva a cabo una persona en plena conciencia de las consecuencias definitivas de ese acto. Y las segundas, son actos con desenlace no fatal que intenta el individuo sin la intervención de otros.

Los pacientes límite presentan déficits cognitivo-conductuales en varios aspectos como las relaciones interpersonales, el control de las emociones, y en la capacidad de tolerancia del sufrimiento.

Bien es verdad que, aunque ese fue el objetivo principal, actualmente se han hecho adaptaciones para aplicarla a otras poblaciones, aplicarlas a pacientes con otros trastornos comórbidos, así como trastornos alimentarios y depresión crónica en personas de edad avanzada, pero estas adaptaciones sólo pueden considerarse en fase experimental.

Diferencias entre terapia dialéctica conductual con las terapias cognitivo conductuales

Aunque la terapia dialéctica conductual recoge técnicas cognitivas y conductuales en su procedimiento, existen diferencias notables referentes a los siguientes aspectos:

  • La TDC otorga una gran importancia a la aceptación y validación de la conducta del paciente y del terapeuta en el momento presente (influencias de las terapias de tercera generación).
  • Se trabaja con las conductas que interfieren en la terapia.
  • La relación terapéutica adquiere un papel relevante en el tratamiento y se estima crucial para el progreso de la TDC. Esta relación combina la aceptación junto al cambio, la flexibilidad en cuanto a los límites, énfasis en habilidades y la aceptación de déficit.
  • Énfasis de la aceptación radical de la conducta y la realidad. Esta aceptación implica la ausencia de juicio de valor que no es pasivo ni resignado, sino que está comprometido con el cambio.

Fundamentación teórica de la terapia dialéctica conductual

La terapia dialéctica conductual, que incluye un acercamiento dialéctico-cognoscitivo-conductual, se aleja del enfoque de Beck y de su terapia cognitiva centrada en la modificación de los esquemas cognitivos y se acerca a un enfoque más comportamental.

Éste otorga más importancia a los aspectos reforzadores de la conducta y tiene en cuenta una diversidad de fuentes teóricas y técnicas que justifican su consideración como modelo integrador, entre ellas la ciencia comportamental, la filosofía dialéctica y la práctica Zen (mindfulness).

La filosofía dialéctica hace referencia a la dialéctica/diálogo que se da entre la naturaleza, la realidad y la conducta humana. El principio fundamental es el establecido entre cambio y aceptación. Éste es fundamental para entender el trastorno límite de la personalidad, pues el pensamiento, conducta y emociones dicotómicas características de estas personas, son fracasos dialécticos.

El centro de acción del terapeuta está en función de los procesos dialécticos. Éste juega con un equilibrio entre intentar que el paciente cambie, trabajando en los objetivos del tratamiento, apoyando los puntos fuertes y aceptando los débiles. Esto supone validar su experiencia, entender lo que siente y hace, y no reprochar sus errores.

El enfoque teórico de Linehan está basado en una aproximación biosocial, desde donde conceptualiza el trastorno límite de personalidad. Este se conceptualiza como un niño emocionalmente vulnerable, que presenta una disfunción del sistema de regulación emocional, producto de la interacción entre aspectos biológicos y un ambiente que invalida la expresión emocional.

El sujeto es muy sensible a los estímulos emocionales, y presenta una tendencia a experimentar emociones muy intensas y dificultades con respecto a volver a su línea base emocional. Las dificultades en la modulación emocional están relacionadas con esa alta reactividad, el déficit en regular las emociones provoca que presenten una reacción emocional exagerada.

Conforme pasa el tiempo, las personas desarrollan un temor importante a experimentar dichas emociones y recurren a estrategias de evitación como conductas autolesivas (cortarse, quemarse…), consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas, éstas sirven para mitigar el dolor emocional y el físico, y el alivio momentáneo supone un refuerzo negativo para el paciente, que volverá a recurrir a dichas conductas en un futuro, manteniendo el patrón disfuncional.

A esta vulnerabilidad emocional de origen biológico, se une el factor psicosocial o ambiental. Para Linehan, el ambiente que nos rodea es invalidante y tiene sus efectos en el desarrollo de la personalidad que se da en la infancia y adolescencia.

En el caso de los sujetos con trastorno límite de la personalidad, en los que se centró a la hora de realizar esta terapia, el ambiente está precedido por un patrón de crianza que responde con respuestas inapropiadas o no contingentes a la comunicación de experiencias íntimas.

Si una persona experimenta una emoción intensa como tristeza, el ambiente que la rodea le hace ver que se está equivocado en la descripción de esa emoción que experimenta, y que en realidad ésta se basa en sus características de personalidad de carácter inaceptables, que le hacen expresarse así. Por ejemplo, un niño que comience a llorar porque se le ha roto su juguete favorito y la respuesta de sus padres sea “basta de hacerte el llorón”. O, un niño, que tenga sed y le pida agua a su madre, y ésta le responda “no puedes tener otra vez sed, hace cinco minutos que has bebido”.

El problema surge cuando la persona es vulnerable emocionalmente, es decir, cuando tiene dificultades para regular sus emociones y se le dice que se controle, que no está bien que exprese sus afectos así, y que no sabe reaccionar a los acontecimientos. En un ambiente así, muchas veces es necesario que la persona exprese una emoción con gran intensidad y de manera extrema, entonces el ambiente responde, y refuerza dicha expresión intensa, a la vez que castiga la expresión de emociones negativas.

Por otro lado, el mensaje que lanza el ambiente de “no te expreses, si se quiere uno puede llegar a controlarse”, favorece que sea muy difícil tolerar el malestar, que el individuo no confíe en sus emociones y que las invalide.

Consecuentemente a la dificultad en regular las emociones se da una interferencia en las relaciones sociales que establece el paciente, originando relaciones caóticas, basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ejemplo ira, tristeza…).

Fases de la terapia dialéctica-conductual

La terapia dialéctica conductual se desarrolla en tres fases, a saber, pretratamiento, tratamiento y posttratamiento.

La fase de pretratamiento es la más importante, pues es aquella donde se expondrá la estructura del programa, enfatizando en el establecimiento de límites que van a guiar la terapia.

Se orientará al paciente acerca de la terapia, del programa y de la importancia que puede tener en su vida. Se establecerá la relación terapéutica y se construirá la cohesión del grupo. Se fijarán metas, explicitando las reglas de funcionamiento del programa para dar respuesta a ideas erróneas que puedan tener los participantes, y se les solicitará la aprobación y firma del contrato de tratamiento.

Algunas de las reglas a cumplir son las siguientes:

  • Aquellos que abandonen la terapia no podrán volver a entrar en ella hasta que finalice. Y si van a llegar tarde a la sesión o no pueden acudir a ésta, deberán llamar con antelación.
  • Todos los participantes deben seguir una terapia individual aparte de la grupal.
  • Si acuden a terapia tras haber consumido alcohol o drogas, no podrán participar en la sesión.
  • Toda la información obtenida durante las sesiones, así como los nombres de éstos, deben ser confidenciales.
  • Está prohibido entablar relaciones privadas entre los clientes fuera de las sesiones de formación, y aquellos que mantienen relaciones sexuales entre sí, no podrán formar parte del mismo grupo de formación.
  • Los pacientes no podrán hablar de anteriores conductas suicidas con otros fuera de la sesión y si tienen alguna tendencia suicida y llaman a otras personas para solicitar ayuda, deben tener disposición para recibir dicha ayuda.

La fase de tratamiento consta de un formato individual y otro grupal a la semana, además de consultas telefónicas entre sesiones para ayudar a los pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas en la vida cotidiana. A continuación, comentaré los formatos en el apartado estructura.

Por último, la fase de postratamiento incluye los grupos de autoayuda, compuestos por pacientes en fases avanzadas del programa y que están orientados a la ayuda de estos para reducir la probabilidad de crisis y a la consecución de objetivos vitales, mantenimiento de los logros obtenidos y la prevención de recaídas.

Estructura de la TDC

Se combina terapia individual y terapia grupal y además existen manuales de tratamiento que permiten estandarizar las intervenciones.

La TDC adopta estrategias pertenecientes a las terapias cognitivo-conductuales como exposición, manejo de contingencias, entrenamiento en habilidades, solución de problemas, terapias cognitivas, y pertenecientes a las terapias de tercera generación como el mindfulness. Además, se enfatiza en la aceptación como principal objetivo para que la terapia tenga éxito. Esta aceptación debe ser comprometida.

La terapia grupal se realiza en sesiones de dos horas y media de duración, una vez a la semana, durante mínimo un año. Los grupos están compuestos de 6 a 8 pacientes y dos terapeutas. Se centra en un enfoque psicoeducativo, enfatizando la adquisición de habilidades conductuales como la eficacia interpersonal, la regulación emocional, la tolerancia al malestar, la meditación y el autocontrol.

La terapia individual suele durar una hora, y se realiza una vez por semana. Se trabaja en gran medida la motivación del paciente y los problemas de estrés postraumático que suelen tener. Mediante llamadas telefónicas se pretende la generalización de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente.

Los objetivos de la terapia individual son jerárquicos e implican un orden de prioridad. Se exige que, para tratar un objetivo posterior, no deben darse conductas problema con una mayor prioridad. Por ejemplo, no se podría intervenir en la calidad de vida de un paciente si no se ha intervenido en las conductas la exigencia de que para tratar un objetivo posterior no deban darse incidencias de conductas problema con una prioridad más alta. Los objetivos son los siguientes:

  • Disminución o eliminación de las conductas suicidas o parasuicidas.
  • Disminución o eliminación de las conductas que interfieren con la terapia.
  • Disminución o eliminación de las conductas que interfieren con la calidad del vivir.
  • Adquisición de habilidades conductual, sustituyendo las anteriores.
  • Reducción de los efectos del estrés postraumático a descubrir y reducir los efectos de los traumas infantiles sexuales físicos y emocionales.
  • Aumento del respeto por uno mismo.
  • Obtención de los objetivos individuales que el paciente trae a la terapia.

Funciones del programa de tratamiento

El programa de tratamiento responde a cinco funciones principales:

  • Potenciar la capacidad del paciente mediante el uso de diferentes técnicas como el entrenamiento en habilidades, modelado, ensayo de conducta…
  • Incrementar la motivación del paciente promoviendo la aplicación de los nuevos aprendizajes a diferentes situaciones, utilizando el manejo de contingencias, exposición…
  • Potenciar la generalización a otros contextos, transfiriendo las nuevas habilidades a contextos naturales y sociales más difíciles, apoyándose en las exposiciones en vivo, mediante las consultas telefónicas…
  • Estructurar el ambiente, mediante la aplicación de lo aprendido en situaciones vinculares y familiares.
  • Potenciar las capacidades del terapeuta, desarrollando habilidades específicas, supervisando el nivel de estés en el trabajo, supervisión por otros.

Técnicas utilizadas

Para conseguir los objetivos propuestos en esta terapia individual se utilizan distintas estrategias que pueden agruparse dentro de técnicas dialécticas, nucleares, estilísticas, de gestión de casos, integradores. Éstas se utilizarán en distinto grado y se combinarán dependiendo del caso. En su aplicación se desarrollan elementos importantes para conseguir los objetivos y ayudar al terapeuta en su relación con el paciente.

Las estrategias dialécticas y nucleares funcionan como elemento organizador de la terapia y equilibran los intentos de cambio con aceptación. Por otra parte, la estrategia de validación consiste en buscar los elementos que hacen que la respuesta del paciente desadaptativa, sea comprensible y válida, aunque necesite modificación.

Las estilísticas son aquellas referentes al estilo comunicativo e interpersonal necesario y adecuado para la terapia. Las de gestión de casos especifican cómo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que está inmerso el paciente. Y las integradoras, se centran en el modo de manejar las situaciones problemáticas que surgen al trabajar con el trastorno límite de personalidad.

En la terapia de grupo se utilizan otro tipo de estrategias como las habilidades de atención plena o mindfulness, habilidades de tolerancia del malestar, habilidades de regulación emocional y habilidades de eficacia interpersonal.

Las primeras sirven para potenciar el aprendizaje de las demás habilidades; las segundas están orientadas a que la persona tolere las situaciones difíciles y dolorosas, sin añadir mayor malestar; las terceras se orientan a la modulación de las emociones y las últimas se orientan a enseñar a aplicar habilidades específicas de resolución de problemas interpersonales, sociales y de asertividad para modificar ambientes aversivos y obtener sus objetivos en los encuentros interpersonales.

Conclusiones

Dentro de las terapias de tercera generación, la terapia dialéctica conductual es la que ha obtenido mejores resultados, cumpliendo criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico.

Es de gran valor considerar que una terapia con un punto de vista muy diferentes a las terapias tradicionales, con características digamos más artísticas, y quizás menos rigurosas, esté dando tantos frutos en el campo de los trastornos de personalidad.

Es cuestión de tiempo que dichas terapias se generalicen a otros trastornos.

Bibliografía

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  2. García Palacios, A. (2006). Terapia dialéctico comportamental. EdyPsyckhé. Revista de psicología y psicopedagogía. Vol. 5, nº 2. 255-271.
  3. Ruíz, M.A., Díaz, M.I. y Villalobos, A. (2012). Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales. Bilbao. UNED.
  4. Vallejo, M. A. (Dir.) Manual de terapia de conducta. 2ª Ed. Madrid: Dykinson, 2012 (Vol. I).

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