Microangiopatía cerebral: Síntomas, Causas, Tratamiento

Microangiopatía cerebral: Síntomas, Causas, Tratamiento

La microangiopatía cerebral, también denominada CADASIL por sus siglas en inglés “Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts, es una enfermedad hereditaria que produce múltiples infartos cerebrales ya que afecta al flujo sanguíneo.

Concretamente, daña los vasos sanguíneos más pequeños (por eso puede denominarse como una enfermedad microvascular) del cerebro de manera que las células musculares que rodean dichos vasos se alteran y van muriendo poco a poco.

microangiopatía cerebral

Esto va a ocasionar una reducción del flujo sanguíneo dando lugar a diversos problemas como fuertes migrañas, epilepsia, parálisis de alguna parte del cuerpo, trastornos del humor, pérdida de memoria e incluso demencia.

Definición y otras denominaciones

Esta enfermedad fue descrita por primera vez por Sourander & Wålinder en 1977; mediante el seguimiento de tres generaciones de una familia sueca, en la que varios de sus miembros habían sufrido múltiples infartos cerebrales que terminaban en demencia. No obstante, las siglas CADASIL no se establecieron hasta los 90.

Actualmente se considera la forma más frecuente de angiopatía cerebral de tipo hereditaria.

Es denominada también con los siguientes términos:

  • CADASIL o Arteriopatía Cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales.
  • Arteriopatía Cerebral con infartos subcorticales y leucoencefalopatía.
  • Leucoencefalopatía vascular familiar.
  • Demencia hereditaria de tipo multi-infarto

Orígen 

La microangiopatía cerebral parece surgir por mutaciones en el gen NOTCH3 del cromosoma 19q12. Este gen es el que se encarga de enviar las instrucciones necesarias para producir una proteína que se añade al receptor NOTCH3.

Este receptor se encuentra normalmente en la superficie de las células musculares lisas de los vasos sanguíneos y es esencial para un funcionamiento adecuado de dichas células.

Esta enfermedad aparecería por la producción de una proteína anormal que se une a los receptores NOTCH3, alterando la función y la supervivencia de las células del músculo liso. Es decir, estas células pueden acabar autodestruyéndose a través de un proceso llamado apoptosis.

Además, se produce poco a poco un aumento de grosor y fibrosis en las paredes de las arterias, facilitando esto la ocurrencia de infartos cerebrales.

Esta enfermedad normalmente es hereditaria, con un patrón autosómico dominante. Esto significa que una sola copia del gen mutado por parte de alguno de los padres puede causar la enfermedad.

Sin embargo, existen algunos casos muy poco frecuentes en los que se produzcan mutaciones nuevas en este gen sin tener antecedentes familiares de microangiopatía.

Síntomas

Los principales síntomas más típicos de esta enfermedad son: la migraña, los accidentes cerebrovasculares repetidos, trastornos de tipo psiquiátrico y demencia. Sin embargo, no es necesario que todos ellos estén presentes para hacer el diagnóstico; siendo importante señalar que la gravedad y el modo de aparición de los síntomas pueden variar en gran medida.

La edad a la que aparecen los primeros síntomas de esta enfermedad suele variar, aunque normalmente los primeros signos pueden surgir sobre los 20 años. De todas formas, los síntomas más notables y graves se manifiestan varios años después.

La microangiopatía cerebral suele comenzar a aparecer en el principio de la edad adulta a través de fuertes dolores de cabeza conocidos como migraña.

Estas migrañas se relacionan en algunas ocasiones con problemas neurológicos focales y con frecuencia son migrañas con aura, lo que significa que antes de que aparezca el dolor se dan ciertos signos sensoriales, visuales o lingüísticos.

Estos dolores pueden ocasionar episodios isquémicos cerebrovasculares recurrentes, la característica más distintiva de esta enfermedad.

Es probable que los afectados a lo largo de sus vidas sufran un derrame cerebral o más de uno, pudiendo ocurrir en cualquier momento desde la infancia hasta la adultez tardía. Sin embargo, normalmente se da en la mitad de la adultez.

Según un estudio centrado en el género de Gunda et al. (2012), la migraña con aura está presente sobre todo en mujeres de unos 50 años o menos, mientras que los accidentes cerebrovasculares se dan con más frecuencia en hombres de la misma edad. Además, parece que sobre esa edad los hombres sufren de un deterioro cognitivo mayor que las mujeres.

Debido a esos daños a los que el cerebro está sometido, se va produciendo un deterioro cognitivo lento y progresivo que se identifica con la demencia se suele encontrar un perfil que se caracteriza por disfunción en las áreas frontales y déficits en la recuperación de recuerdos almacenados en la memoria, mientras que el lenguaje se mantiene intacto.

Si los accidentes cerebrovasculares se dan en la parte subcortical del cerebro (la más profunda), se puede originar una progresiva pérdida de las funciones cognitivas afectando a la memoria, al establecimiento y regulación emocional, y al movimiento.

La microangiopatía cerebral se puede asociar también con hipertensión y con angiopatía amiloide cerebral. Es común desarrollar, por otro lado, leucoencefalopatía.

A continuación, vamos a enumerar una serie de síntomas relacionados:

  • Ataques isquémicos transitorios (AIT)
  • Hemorragia intracerebral
  • Convulsiones.
  • Parálisis pseudobulbar.
  • Apraxia de la marcha, observándose que más de la mitad de los afectados mayores de 60 años no podía caminar sin ayuda.
  • Trastornos del movimiento o enfermedad de Parkinson.
  • Retraso psicomotor.
  • Trastornos del estado de ánimo que oscilan en un rango entre el 10 y el 20% de los afectados: apatía, depresión…
  • Psicosis.
  • Vértigo.
  • Incontinencia urinaria.
  • Debilidad en distintos grados.
  • Déficits sensoriales (también varía según el paciente).

Prevalencia

La microangiopatía cerebral es una condición muy poco frecuente, sin embargo, la prevalencia exacta es desconocida, al igual que sus tasas de mortalidad.

En Europa, se ha estimado una prevalencia de esta enfermedad que oscila entre 1 de 50000 a 1 de 25000. De todas formas, se necesita saber más sobre la prevalencia pues ha aparecido en todo el mundo y en todos los grupos étnicos.

Parece que la edad de inicio del accidente cerebrovascular es de 45 o 50 años, mientras que pueden darse muertes más habitualmente sobre los 61 años (siempre que se lleve más de 23 años presentando los síntomas).

Esta enfermedad parece afectar por igual tanto a hombres como a mujeres, aunque el género parece tener importancia en cuanto a la gravedad de la enfermedad, de forma que los hombres normalmente mueren antes que las mujeres.

Causas

Un estudio de Schmieder (2011) propone como factores predisponentes:

- Enfermedades cardíacas

- Diabetes mellitus

- Hipercolesterolemia

No obstante, según Okroglic et al. (2013), los factores de riesgo de esta condición siguen sin estar del todo claros a la vez que el número de diagnósticos va en aumento. Por ello realizaron un estudio que se centraba en averiguar los factores que aumentaban el daño cerebral, encontrando que influían:

- Una mayor edad.

- El tener hipertensión arterial, que se ha demostrado que modula tanto la aparición de la enfermedad como su desarrollo.

- La presencia de obesidad.

- Presentar macroangiopatía cerebral.

De todas formas, se destaca que no es un requisito imprescindible que estén estos factores para el brote de la microangiopatía cerebral.

¿Cómo se puede detectar?

Según el Grupo de Neurociencias de Antioquia (Colombia), si se presenta parálisis en alguna zona del cuerpo o demencia o trombosis, o bien hay varios antecedentes familiares que tengan o hayan tenido alguno de los síntomas, se debe acudir al médico. Concretamente, a un experto en neurología.

Si existen los antecedentes familiares de esta enfermedad, pero no aparecen los síntomas; puede ser conveniente realizarse una Resonancia Magnética Nuclear para observar si hay afectaciones en la sustancia blanca.

Sin embargo, el diagnóstico definitivo es genético. Como más del 90% de los afectados por esta enfermedad tienen mutaciones en el gen NOTCH3, las pruebas genéticas pueden ser de utilidad y se puede llevar a cabo a través de una pequeña muestra de sangre. Estas pruebas son muy fiables, pues tienen una sensibilidad cercana al 100%.

Este tipo de pruebas se recomienda también cuando se han observado algunos síntomas que levantan sospechas de la existencia de la microangiopatía cerebral pero no se tiene certeza absoluta.

Además, se ha desarrollado una herramienta de detección por Pescini et al. (2012); la escala CADASIL, que tiene el objetivo de seleccionar a los pacientes que poseen una alta probabilidad de tener la enfermedad que deberían hacerse las pruebas genéticas.

Como dijimos, también es esencial someterse a una resonancia magnética (RM). En afectados mayores de 21 años es habitual observar hiperintensidades en la materia blanca (que significa en este caso alteraciones cerebrales) en las áreas temporales. Esto va a distinguir la presencia de la microangiopatía cerebral de una isquemia microvascular crónica provocada por hipertensión.

Evidentemente, a mayor volumen de la lesión observada en las imágenes de la resonancia, más grado de discapacidad va a provocar la enfermedad en la persona.

Por otro lado, puede utilizarse para el diagnóstico la biopsia de piel. Una inmunotinción de muestras de piel extraídas de estos pacientes puede ser una prueba fiable para detectar la proteína NOTCH3, que está estrechamente vinculada a la enfermedad.

Esta técnica puede hacer ver también alteraciones ultraestructurales en los vasos sanguíneos de la piel parecidas a las encontradas en las arterias cerebrales.

Pronóstico

La microangiopatía cerebral va avanzando de forma gradual a lo largo de la vida y el nivel de afectación que produce puede ser muy heterogéneo, incluso dentro de la misma familia.

La edad media de aparición de los síntomas es a los 46 años. Sin embargo, existen casos muy aislados que han llegado a presentar síntomas a los 8 años.

Generalmente, el pronóstico es malo y la mayoría de afectados desarrollan demencia y acaban en cama necesitando cuidados constantes.

De hecho, aproximadamente el 80% de los afectados se encuentran en una situación de completa dependencia algo antes de la muerte. La esperanza de vida de estos pacientes no suele ser muy larga, fijándose la edad media de muerte a los 68 años.

Tratamientos

Hasta el momento no existe una cura definitiva para la microangiopatía cerebral, pero sí se pueden aplicar tratamientos para combatir los síntomas y hacerles cambiar ciertos hábitos para mejorar la calidad de vida de la persona, a la vez que se impide el avance de la enfermedad.

Como nos indica el grupo de Neurociencias de Antioquia, es importante que estos pacientes se diagnostiquen adecuadamente, ya que hay ciertos tratamientos que no son efectivos como: los triptanes o fármacos diseñados para combatir la migraña, la angiografía cerebral o los tratamientos anticoagulantes.

En definitiva, no se recomienda el uso de fármacos en este tipo de pacientes porque pueden aumentar el riesgo de hemorragia intracerebral o incluso no producir ningún beneficio.

Sin embargo, hay algunos casos documentados del beneficio de la acetazolamida (ACZ) para la mejora de la migraña propia de la microangiopatía cerebral, pero se necesita más investigación.

Lo ideal es un abordaje interdisciplinar, combinando:

  • Seguimiento neurológico.
  • Terapia física.
  • Terapia ocupacional.
  • Evaluación periódica y rehabilitación neuropsicológica, con el objetivo de compensar, recuperar o mejorar las habilidades cognitivas afectadas.
  • Asistencia psiquiátrica para pacientes con este tipo de trastorno.
  • Modificación de hábitos y costumbres como: dejar de fumar, perder peso o eliminar el exceso de grasas perjudiciales de la dieta.
  • Como prevención principalmente, los enfermos y sus familias deben recibir toda la información necesaria para que comprendan la enfermedad, sus causas y la probabilidad existente de transmitirla o desarrollarla.

Referencias

  1. Behrouz, R. (25 de noviembre de 2015). CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy).
  2. CADASIL. (s.f.). Recuperado el 15 de junio de 2016, de Grupo de Neurociencias de Antioquia
  3. CADASIL. (junio de 2013). Obtenido de Orphanet
  4. cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. (s.f.). Recuperado el 15 de junio de 2016, de Genetics Home Reference
  5. Gunda, B., Hervé, D., Godin, O., Brun,o M., Reyes, S., Alili, N., et al. (2012). Effects of Gender on the Phenotype of CADASIL. Stroke, 43(1):137-41.
  6. Pescini, F., Nannucci, S., Bertaccini, B., Salvadori, E., Bianchi, S., Ragno, M., et al. (2012). The Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL) Scale: a screening tool to select patients for NOTCH3 gene analysis. Stroke. 43(11):2871-6.
  7. Schmieder, R., Schmidt, B., Raff, U., Bramlage, P., Dörfler, A., Achenbach, S., & ... Kolominsky-Rabas, P. (2011). Cerebral microangiopathy in treatment-resistant hypertension. Journal Of Clinical Hypertension, 13(8), 582-587
  8. Sourander, P. & Wålinder, J. (1977). Hereditary multi-infarct dementia. Morphological and clinical studies of a new disease. Acta Neuropathol., 39(3): 247-54
  9. Okroglic, S., Widmann, C., Urbach, H., Scheltens, P., & Heneka, M. (2013). Clinical Symptoms and Risk Factors in Cerebral Microangiopathy Patients. Plos One, 8(2).

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