Hiperplasia Suprarrenal Congénita: síntomas, causas, tratamiento

Hiperplasia Suprarrenal Congénita: síntomas, causas, tratamiento

La Hiperplasia Suprarrenal Congénita o CAH (“Congenital adrenal hiperplasia” en inglés) pertenece al grupo de las enfermedades autosómicas recesivas provenientes de mutaciones genéticas.

Concretamente, se alteran enzimas que participan en la producción de glucocorticoides, mineralocorticoides o esteroides sexuales por la acción de las glándulas suprarrenales. (Warrell, 2005). Es decir, una mutación o deleción de cualquier gen que codifique enzimas que sintetizan cortisol o aldosterona da lugar a esta enfermedad. (Wilson, 2015).

Hiperplasia Suprarrenal Congénita

Principalmente, esta enfermedad va a provocar por exceso o por defecto una producción anormal de esteroides sexuales.

Por este motivo, la persona con hiperplasia suprarrenal congénita va a mostrar un desarrollo alterado de las características sexuales primarias y secundarias. (Milunsky, 2010). El fenotipo va a depender del sexo del sujeto y de la gravedad de dicha mutación. (Wilson, 2015)

¿Qué son las glándulas suprarrenales?

Son unos pequeños órganos que se localizan justo encima de los riñones. Su función es producir hormonas que son fundamentales para el correcto funcionamiento del organismo (Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica), como las hormonas sexuales o el cortisol. Éste último es importante para responder ante el estrés y otras funciones.

¿Qué tipos existen?

Esta enfermedad presenta numerosas variaciones según el sexo y los genes afectados. Por lo tanto, existen diversas formas de clasificarla.

La clasificación más habitual engloba alteraciones en los niveles de distintas enzimas:

- Hiperplasia Suprarrenal Congénita 21-hidroxilasa, que es la más frecuente. A su vez, se puede dividir clínicamente en 3 fenotipos: pérdida de sal, virilizante simple, y no clásica. (Wilson, 2015).

- Hiperplasia Suprarrenal Congénita 11-beta-hidroxilasa

- Hiperplasia Suprarrenal Congénita 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa

- Hiperplasia Suprarrenal Congénita 17- alfa-hidroxilasa

- Hiperplasia Suprarrenal Congénita Lipoide (desmolasa 20,22).

Se puede catalogar además según el momento en el que los síntomas aparecen, pudiendo ser:

- Clásica: si los síntomas se expresan ya en el recién nacido.

- No clásica: si los síntomas se presentan en etapas de la vida más avanzadas, como la pubertad. Según la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica, dentro de este tipo se puede dar una forma menos grave llamada “forma críptica”. Se refiere a casos que se detectan mediante un estudio familiar, examinando a padres o hermanos que ya presentan esta enfermedad. En los casos crípticos también existen alteraciones enzimáticas que normalmente se pasan por alto debido a la ausencia o levedad de la expresión sintomática.

¿Cuál es su prevalencia?

La hiperplasia suprarrenal clásica se da en 1 de cada 13000 a 1 de cada 15000 nacidos vivos en el mundo. Concretamente, el subtipo no-clásico de deficiencia de 21-hidroxilasa es el más común, considerándose la enfermedad autosómica recesiva más frecuente en los humanos.

Según Wilson (2005), supone el 90% de los casos. El segundo subtipo más frecuente es el de deficiencia de 11?-hidroxilasa, que supone entre el 5 y el 8% de los casos. Los otros tipos suponen casos muy raros.

Hay que destacar que la frecuencia los subtipos de hiperplasia suprarrenal congénita depende de ciertas poblaciones y tiene una alta especifidad étnica.  (New, 2013).

En cuanto al sexo, los hombres y las mujeres sufren esta enfermedad con la misma frecuencia. Sin embargo, según la acumulación de hormonas precursoras o  la síntesis de testosterona relacionada con cada sexo, las manifestaciones fenotípicas van a variar entre mujeres y hombres (Wilson, 2015).

¿Cuáles son sus causas?

Se produce principalmente por la actuación del colesterol en 3 vías: la vía de los glucocorticoides, la de los mineralocorticoides y, finalmente, la de los esteroides sexuales.

Parece ser que en la hiperplasia adrenal congénita se da una disminución en la liberación de cortisol, de aldosterona o ambas (Wilson, 2015). Se conoce que la falta de cortisol aumenta la secreción de la ACTH (o corticotropina, hormona que estimula el crecimiento de la corteza suprarrenal). (New, 2013).

Se necesitan dos copias de un gen anormal para que esta enfermedad surja, siendo importante señalar que no todas las deleciones parciales o mutaciones la originan.  (Wilson, 2015)

Es importante mencionar que el fenotipo clínico cambiará según dónde se encuentre la deficiencia enzimática, la acumulación de hormonas precursoras, la producción de dichas hormonas y su acción fisiológica cuando las enzimas no funcionan correctamente (Speiser, 2015).

¿Qué signos y síntomas presenta?

Los signos de la hiperplasia suprarrenal congénita se pueden manifestar ya desde el nacimiento y varían según el subtipo.

Síntomas en mujeres

- En el caso de hiperplasia suprarrenal virilizante clásica, se encuentran genitales masculinizados con anomalías como: fusión completa o parcial de los pliegues labioescrotales, uretra fálica o clitoromegalia.

- Si la deficiencia de 21-hidroxilasa es más leve, los síntomas se ven en la niñez tardía y consistirían en: crecimiento y maduración esquelética acelerada, aparición precoz de vello púbico y clitoromegalia. Este tipo se denominaría Hiperplasia Suprarrenal Simple Virilizante.

- Otro tipo menos grave se empieza a revelar en la adolescencia o adultez temprana. Se identifica por oligomenorrea (atraso en la menstruación), hirsutismo (aparición excesiva de vello) y/o infertilidad (hiperplasia suprarrenal no-clásica).

- En cambio, si existe deficiencia de la enzima 17-hidroxilasa; el fenotipo es femenino al nacer, pero en la adolescencia no aparece la menstruación ni se desarrollan los senos. Es frecuente aquí que se presente hipertensión.

- Pueden mostrar (sobre todo en la forma virilizante) intereses considerados socialmente del género masculino.

Síntomas en hombres

- Los hombres desarrollan genitales masculinos en la mayoría de los casos. Aunque si hay deficiencia en la regulación androgénica, de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3?-HSD) o de 17-hidroxilasa, se pueden presentar genitales ambiguos o feminizados. En estos casos, es habitual que se eduquen como si fueran niñas y que acudan al médico después de varios años por ausencia de crecimiento de los senos o hipertensión.

- En los casos más graves, se puede observar entre la primera y cuarta semana después del nacimiento retraso en el desarrollo, vómitos, deshidratación, hipotensión, hiponatremia (nivel bajo de sodio), hiperpotasemia (nivel alto de potasio en sangre) que concuerda con el diagnóstico de Hiperplasia Suprarrenal clásica perdedora de sal.

- Una falta más leve de la enzima 21-hidroxilasa ya se manifiesta en la niñez a través de un desarrollo acelerado caracterizado por crecimiento precoz del vello púbico, maduración esquelética rápida y agrandamiento fálico. (Hiperplasia Suprarrenal Virilizante Simple). (Wilson, 2015)

- Pueden llegan a darse tumores testiculares y oligoespermia (secreción deficiente de esperma) (Speiser, 2015).

Otros síntomas generales del tipo clásico y no clásico (Kivi y Rogers, 2016)

- Voz grave.

- Pérdida de peso.

- Deshidratación.

- Vómitos.

- Colesterol alto.

- Acné grave.

- Baja densidad ósea.

¿Qué complicaciones pueden darse?

En la hiperplasia suprarrenal congénita clásica puede darse una complicación llamada “crisis suprarrenal”, que significa que las glándulas suprarrenales no producen suficiente cortisol.

Esta condición debe ser atendida de forma inmediata. Es necesario aclarar que suele ocurrir en niños y no sucede en adultos con el subtipo no clásico.

Sus signos y síntomas serían los siguientes:

- Diarrea.

- Vómitos.

- Deshidratación.

- Niveles bajos de azúcar y de sodio en sangre.

- Shock.

Las complicaciones a largo plazo abarcan:

- Infertilidad.

- Riesgo permanente de crisis suprarrenal.

- Problemas sexuales, como dolor durante el coito (dispareunia).

¿Cómo se detecta?

A través del tiempo, los métodos han ido cambiando con el objetivo de mejorar el valor predictivo de estas pruebas y poder detectar la enfermedad con más exactitud.

Por ejemplo, existen algunos programas de detección en los que se vuelve a realizar un análisis de sangre tras varias semanas. De esta forma, se aseguran de diagnosticar casos que han podido pasarse por alto.

Debido a estos avances, ha mejorado de manera significativa la mortalidad infantil; todo gracias al perfeccionamiento de un diagnóstico temprano (que va a permitir que se comience el tratamiento lo antes posible).

- En la mayoría de los países desarrollados, a todos los recién nacidos se le realiza la prueba del talón para detectar la deficiencia de 21-hidroxilasa y otros trastornos.

- También se utilizan los inmunoensayos, que son útiles para detectar la 17-hidroxiprogesterona.

- Se puede hacer una aproximación al diagnóstico de este trastorno en el feto en el segundo trimestre de embarazo. Para ello, se miden los niveles hormonales del líquido amniótico (Kivi y Rogers, 2016).

- Genotipado del ADN fetal en suero materno: consiste en detectar antes de la 7ª semana de embarazo un posible caso de hiperplasia suprarrenal congénita para iniciar el tratamiento lo antes posible (Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica). Hasta el momento no se ha considerado rentable y no entra dentro de la rutina diagnóstica (Speiser, 2015).

¿Cómo es el pronóstico?

Según Wilson (2005), si se recibe el tratamiento médico y/o quirúrgico correcto, el pronóstico puede ser bueno.

Sin embargo, suelen prevalecer problemas de índole psicológico que es necesario tratar, ya que estas personas pueden sentir insatisfacción debido a las anomalías genitales habituales en algunos tipos de hiperplasia suprarrenal congénita.

Además, pueden aparecer dificultades en cuanto a la identidad de género porque algunos de estos pacientes de pequeños suelen criarse de acuerdo a un género en el que sienten no encajan.

Es importante en este caso proporcionar el apoyo psicológico, médico y quirúrgico adecuado; además de ofrecerle la suficiente información para comprender la enfermedad y tomar las decisiones más acertadas.

Las personas con hiperplasia suprarrenal suelen presentar una baja fertilidad y fecundidad en comparación con las que no tienen esta enfermedad (Speiser, 2015), aunque con un adecuado control metabólico puede mejorarse.

Puede darse muerte prematura en algunos casos si no se administra las dosis de glucocorticoides necesaria en los momentos clave.

Por todo esto, la calidad de vida de los pacientes con esta condición se ha catalogado de subóptima a mala, aunque actualmente se siguen desarrollando métodos para continuar mejorando al máximo el bienestar de estas personas.

¿Cómo se trata?

La hiperplasia suprarrenal congénita es crónica y acompaña a la persona durante toda la vida. La meta principal del tratamiento en su forma clásica es disminuir el exceso de producción de andrógenos suprarrenales y sustituir la deficiencia de cortisol y aldosterona.

De esta forma se pretende evitar la insuficiencia suprarrenal y la virilización, principalmente a través de medicamentos orales compuestos por mineralocorticoides, glucocorticoides y suplementos de sal.

Es fundamental para un correcto tratamiento realizar radiografías anuales (observar si el crecimiento es apropiado) y llevar un control de los niveles de electrolitos, esteroides suprarrenales y de la actividad de la renina plasmática.

Según Kivi y Rogers (2016):

- Medicación: es la forma más común de tratamiento, basado en un reemplazo hormonal diario. Esto reduce los síntomas y regula los niveles hormonales. Es posible que sea necesario más de un tipo de fármacos o utilizar dosis altas para el tratamiento del paciente especialmente cuando se enferma, se somete a alguna cirugía o se encuentra bajo un estrés excesivo. Es posible que los enfermos con el subtipo no clásico no necesiten tratamiento, ya que sus síntomas no son tan evidentes.

Comúnmente se utiliza la hidrocortisona, que se administra dos o tres veces al día (Speiser, 2015).

- Cirugía: se puede optar por un método quirúrgico llamado “genitoplastia feminizante” para niñas de 2 a 6 meses, que tiene como objetivo cambiar el funcionamiento y la apariencia de sus genitales. Puede ser necesario repetir esta operación después de la pubertad. Según un estudio (Crouch et al., 2004), las mujeres que se habían sometido a esta intervención son más propensas la pérdida de sensibilidad de clítoris o a sufrir dispareunia (dolor durante el coito)

- Apoyo psicológico y emocional: ya que es habitual tener inseguridades respecto a la apariencia física y a preocuparse por la vida sexual y reproductiva. Importante pedir ayuda psicológica, siendo útil plantearse participar en un grupo de apoyo con personas que se encuentren en condiciones similares.

- Se ha sugerido el tratamiento de mujeres embarazadas que portan un feto con esta enfermedad a través de intervención farmacológica, pero esto deben manejarlo profesionales que revisen cuidadosamente las dosis. Concretamente se ha estudiado el desarrollo de un tratamiento con dexametasona pero no se aconseja ya que puede conllevar a riesgos para la salud aún poco conocidos, ya que está en fase experimental (Speiser, 2015).

¿Se puede prevenir?

Si la familia tiene esta enfermedad y están planteando tener un hijo, se recomienda que reciban asesoría genética.

Es esencial diagnosticar lo antes posible el trastorno (en fase prenatal) y así poder recibir tratamiento temprano. Como mencionamos anteriormente, si el feto se llega a diagnosticar con hiperplasia suprarrenal congénita; la embarazada puede tomar corticosteroides durante el embarazo.

Estos fármacos actúan reduciendo la cantidad de andrógenos que producen las glándulas suprarrenales del bebé afectado, y puede ayudar a que éste desarrolle genitales normales.

Sin embargo, volvemos a destacar que este método no está muy extendido ya que se encuentra actualmente en fase experimental, es decir, aún no conocemos su exacto mecanismo de acción. Esto podría dar lugar a algunos efectos secundarios que pongan en peligro la salud tanto del bebé como de la madre (Kivi y Rogers, 2016).

Bibliografía

  1. Crouch, N., Minto, C., Laio, L., Woodhouse, C. & Creighton, S. (2004). Genital sensation after feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia: A pilot study. BJU International, 93(1), 135-138.
  2. Grupo de trabajo HSC de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Guía para pacientes y familiares con hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). Recuperado el 1 de junio de 2016.
  3. Kivi, R. & Rogers, G. (18 de Febrero de 2016). Congenital Adrenal Hyperplasia. Obtenido de Healthline: http://www.healthline.com/health/congenital-adrenal-hyperplasia#Overview1
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  5. Milunsky, A. & Milunsky, J. (2010). Genetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment. Wiley-Blackwell.
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  7. Speiser, P. (20 de Agosto de 2015). Congenital Adrenal Hyperplasia. Obtenido de National Center for Biotechnology Information: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4544382/
  8. Warrell, D.A. (2005). Oxford textbook of medicine: Sections 18-33. Oxford University Press. pp. 261.
  9. Congenital Adrenal Hyperplasia. (s.f.). Recuperado el 1 de junio de 2016, de Wikipedia: https://en.wikipedia.org/wiki/Congenital_adrenal_hyperplasia
  10. Wilson, T. (3 de Septiembre de 2015). Congenital Adrenal Hyperplasia. Obtenido de Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/919218-overview#showall
  11. Congenital Adrenal Hyperplasia. (22 de junio de 2015). Recuperado el 1 de junio de 2016, de Mayoclinic: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/congenital-adrenal-hyperplasia/basics/definition/con-20030910
  12. Fuente imagen

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