Enfermedad de Wolman: Síntomas, Causas, Tratamiento

Enfermedad de Wolman: Síntomas, Causas, Tratamiento

La enfermedad de Wolman debe su nombre a Moshe Wolman, quien describió en 1956, junto con otros dos médicos, el primer caso de deficiencia de lipasa ácida lisosómica (LAL). Observaron que se caracterizaba por una diarrea crónica que se relacionaba con la calcificación de las glándulas suprarrenales (Krivit et al., 2000).

Sin embargo, poco a poco se han ido descubriendo más aspectos de esta enfermedad: cómo se manifiesta, qué mecanismo la subyace, cuáles son sus causas, qué síntomas presenta, etc. Así como su posible prevención y tratamiento.

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¿En qué consiste?

Esta enfermedad, que se ha catalogado como un tipo de deficiencia de lipasa ácida lisosómica, es una rara condición genética relacionada con una incorrecta descomposición y uso de las grasas y el colesterol, es decir, un metabolismo lipídico alterado.

Generalmente, los sujetos que sufren esta enfermedad poseen niveles muy altos de lípidos que se acumulan en el hígado, el bazo, la médula ósea, el intestino, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales. Es muy común que en estas últimas se originen depósitos de calcio.

Por estas complicaciones digestivas, cabe esperar que los niños afectados dejan de ganar peso y su crecimiento parece retrasado respecto a la edad que tienen. A medida que la enfermedad va avanzando, se puede producir insuficiencia hepática que pone en peligro la vida de la persona.

Clasificación

La enfermedad de Wolman sería un tipo de deficiencia de lipasa ácida lisosómica (LAL), y puede aparecer bajo este nombre. Sin embargo, se han distinguido dentro de este tipo dos condiciones clínicas diferentes:

- La enfermedad de almacenamiento de éster de colesterilo (CESD), que se presenta en niños y adultos.

- La enfermedad de Wolman, que es exclusivamente de pacientes infantiles.

Causas

Esta condición es hereditaria, con un patrón autosómico recesivo que da lugar a mutaciones en el gen LIPA.

Concretamente, para que se produzca esta enfermedad, cada uno de los padres debe ser portador de una copia defectuosa del gen LIPA, presentando el afectado mutaciones en ambas copias del gen LIPA.

Además, con cada embarazo, los padres que ya han tenido un hijo con enfermedad de Wolman tienen una probabilidad de un 25% de tener otro hijo con la misma enfermedad.

El gen LIPA se encarga de dar instrucciones para facilitar la producción de la enzima lipasa ácida lisosómica (LAL), que se localiza en los lisosomas (componentes celulares que se dedican a digerir y reciclar sustancias).

Cuando la enzima funciona correctamente, descompone los ésteres de colesterol y triglicéridos en partículas de lipoproteínas de baja densidad, transformándose en colesterol libre y ácidos grasos libres que nuestro cuerpo puede reutilizar (Hoffman et al., 2015) (Reiner et al., 2014).

Por lo tanto, cuando se dan mutaciones en este gen, el nivel de lipasa ácida lisosómica se reduce y por lo tanto se acumulan diferentes tipos de grasas dentro de las células y tejidos. Esto deriva a graves problemas digestivos como la mala absorción de los nutrientes, vómitos y diarreas.

Como el organismo no puede valerse de los lípidos para obtener nutrientes y energía, se produce un estado de desnutrición.

Síntomas

Al nacer, los afectados por la enfermedad de Wolman son sanos y activos; manifestándose posteriormente los síntomas de la enfermedad. Normalmente se observan sobre el primer año de vida. Los más frecuentes son:

- No absorben correctamente los nutrientes de los alimentos. Esto ocasiona una desnutrición grave.

- Hepatoesplenomegalia: que consiste en hinchazón del hígado y el bazo.

- Insuficiencia hepática.

- Hiperqueratosis: capa externa de la piel más gruesa de lo normal.

- Vómitos, diarrea y dolor abdominal.

- Ascitis.

- Deterioro cognitivo.

- Desarrollo retrasado.

- Bajo tono muscular.

- Fiebre baja pero persistente.

- Pérdida de peso o dificultad para ganarlo.

- Arterioesclerosis.

- Fibrosis hepática congénita.

- Lipomas múltiples.

- Heces excesivamente grasientas.

- Piel y parte blanca de los ojos de tono amarillento (ictericia).

- Anemia (niveles bajos de hierro en sangre).

- Gran debilitamiento físico o caquexia.

Prevalencia

Aproximadamente aparece en 1 de 350.000 recién nacidos en todo el mundo, aunque tiende a infradiagnosticarse. La prevalencia parece ser igual tanto para el sexo femenino como masculino.

Diagnóstico

La aparición más temprana de la deficiencia de lipasa ácida lisosómica (LAL) es la que debe diagnosticarse como enfermedad de Wolman, apareciendo en los recién nacidos e incluso antes del nacimiento.

La forma más tardía de deficiencia de LAL (que puede extenderse hasta la edad adulta) se diagnostica como enfermedad de almacenamiento de colesterol éster (CESD).

Se puede realizar el diagnóstico antes del nacimiento a través de la prueba de vellosidades coriónicas (CVS) o una amniocentesis. En la primera, se recogen muestras de tejido fetal y enzimas. Mientras que, en la segunda, se obtiene una muestra del líquido que rodea al feto (líquido amniótico) para su estudio posterior.

En los bebés en los que se sospecha la existencia de esta condición, se puede realizar un examen de ultrasonido para comprobar la calcificación de las glándulas suprarrenales. Esto puede ayudar al diagnóstico ya que se ha observado que aproximadamente un 50% de los recién nacidos que tienen esta enfermedad presentan dicha calcificación.

A través de análisis de sangre, se pueden comprobar los niveles de hierro y el estado del perfil lipídico. Si existe enfermedad de Wolman, se presentarán niveles de hierro bajos (anemia) e hipercolesterolemia

Si se realiza una biopsia hepática, se va a observar un color brillante y anaranjado del hígado, hepatocitos y células de Kupffer inundadas de lípidos, esteatosis micro y macrovesicular, cirrosis y fibrosis (Reiner et al., 2014).

Las mejores pruebas que pueden realizarse en este caso, son las genéticas ya que se puede detectar la enfermedad lo antes posible y tomar medidas. Si existen casos anteriores de esta enfermedad en la familia, es conveniente realizar un estudio genético para detectar los portadores de las posibles mutaciones, ya que se puede ser portador y no desarrollar la enfermedad.

Pronóstico

La enfermedad de Wolman es una condición grave, que pone en riesgo la vida del afectado. De hecho, muy pocos bebés alcanzan más de un año de vida. Los niños que más años lograron sobrevivir murieron a los 4 y 11 años de edad. Por supuesto, en condiciones en las que no se establecía un tratamiento efectivo.

Como vamos a ver en el siguiente punto, en los últimos años se ha producido un gran avance respecto al tratamiento.

Tratamiento

Es importante señalar que antes del 2015 no existía tratamiento para la enfermedad de Wolman, de forma que muy pocos bebés llegaban a más un año de vida. Actualmente se ha conseguido desarrollar una terapia de reemplazo enzimático, a través de la administración intravenosa de alfa sebelipasa (conocido también como Kanuma).

Esta terapia ha sido aprobada en Europa, Estados Unidos y en Japón en 2016. Consiste en una inyección con dicha sustancia una vez a la semana, encontrándose resultados positivos en los primeros seis meses de vida. En casos en los que los síntomas no sean tan graves, bastará con administrarla cada dos semanas.

No obstante, pueden administrarse otros fármacos que regulen la producción de las glándulas suprarrenales. En cambio, las personas que experimentan CESD están en una situación menos grave, pudiendo mejorar gracias a una dieta baja en colesterol.

Antes de que dicho fármaco fuera aprobado, el principal tratamiento que recibían los recién nacidos se enfocaba a reducir el impacto de los síntomas y las posibles complicaciones.

Las intervenciones específicas que se realizaban consistían en cambiar la leche por otra fórmula que fuera muy baja en grasa, o alimentarles por vía intravenosa, administrar antibióticos para las posibles infecciones y reemplazo de esteroides para compensar el mal funcionamiento de las glándulas suprarrenales.

Otra opción es la llamada trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT), también conocido como el trasplante de médula ósea, que se realiza principalmente para evitar el avance de la enfermedad.

Kivit et al., en 2000 presentaron el primer caso de enfermedad de Wolman tratado exitosamente con este método. Además, se realizó un seguimiento a largo plazo de este paciente.

Indican que gracias a esa intervención se produjo una normalización de la actividad de la enzima lipasa ácida lisosómica que permaneció en el tiempo. Los niveles de colesterol y triglicéridos se mantuvieron dentro de la normalidad, desapareció la diarrea y la función hepática era la adecuada. El niño tenía 4 años y se encontraba estable y alcanzando un desarrollo normal.

Sin embargo, hay autores que indican que aumenta el riesgo de complicaciones graves e incluso puede conllevar a la muerte (Reiner et al., 2014).

Referencias

  1. Hoffman, E.P., Barr, M.L., Giovanni, M.A., et al. Lysosomal Acid Lipase Deficiency. 2015 Jul 30. In: Pagon R.A., Adam M.P., Ardinger H.H., et al., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2016.
  2. Krivit, W., Peters, C., Dusenbery, K., Ben-Yoseph, Y., Ramsay, N. K., Wagner, J. E., & Anderson, R. (2000). Wolman disease successfully treated by bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation, 26(5), 567-570.
  3. Lysosomal acid lipase deficiency. (3 de junio de 2016). Obtenido de Wikipedia: https://en.wikipedia.org/wiki/Lysosomal_acid_lipase_deficiency
  4. NINDS Acid Lipase Disease Information Page. (23 de febrero de 2016). Obtenido de National Institute of Neurological Disorders and Stroke: http://www.ninds.nih.gov/disorders/acid_lipase/acid_lipase.htm#What_is
  5. Reiner, Ž., Guardamagna, O., Nair, D., Soran, H., Hovingh, K., Bertolini, S., & ... Ros, E. (2014). Review: Lysosomal acid lipase deficiency – An under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis, 23521-30.
  6. Wolman disease. (2 de junio de 2016). Obtenido de Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center: https://rarediseases.info.nih.gov/gard/7899/wolman-disease/resources/1
  7. Wolman Disease. (7 de junio de 2016). Obtenido de Genetics Home Reference: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/wolman-disease#
  8. Wolman Disease. (2015). Obtenido de National Organization for Rare Disorders: http://rarediseases.org/rare-diseases/wolman-disease/

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